无锡医保改革迈入DRG时代 考验医院精细化管理

业内向来把医保和医院称为“相爱相杀”的一对，双方的关系一直处于博弈中。科学、合理的医保支付方能够对医疗服务行为起到正向引导作用。无锡作为全国30个试点城市之一、全省唯一的试点城市，今年开始对25家二级以上公立医院正式按DRG实际付费，这意味着无锡医保支付制度迈入“DRG时代”。

半年下来，DRG付费成绩如何？来自无锡市医保局、医保中心的统计数据显示：1-6月份，25家试点医院实际发生费用163729.50万元，医保实际结算总额158736.85万元，超支比例3.05%，在国家DRG规范标准的5%范围内，这说明无锡现阶段应用DRG付费运行基本平稳。其中，试点医院CMI（病例组合指数）较去年同期提高0.1，费用消耗指数下降0.0911，时间消耗指数下降0.0218。

DRG到底是什么？

DRG全称为“按疾病诊断分组”，这是一种以疾病诊断为主要分类轴、将住院病人进行分类和分组的方法。简单来说，“这是一种用于医保付费的管理工具。”无锡市医保中心副主任魏小蕾解释，DRG具体是根据住院病人的患病类型、病情严重程度、治疗方法以及病人个体特征、并发症等因素，将患者分为不同的“疾病诊断相关组”，并以“组”为单位打包确定价格、收费、医保支付标准等。

医保支付方式改革探索新路径

近年来，无锡一直在积极探索医保支付方式改革的新路径、新方法，此前在总额预付基础上开展了按病种付费、按人头付费等一系列医保支付方式改革，但过度医疗、医药费用增长速度快、医保基金支付面临压力等问题依然存在。“医保的战略性购买和价值付费还需要进一步深化。”魏小蕾说。

2017年无锡开始关注DRG医保付费理念，经过调研、学习，2018年4月开始启动“DRGs-PPS”项目试点工作，把市区25家二级以上公立医院纳入首批试点医院。一年多来，医保部门检查了25家试点医院的1.2万多份病案，采集了170多万个病案首页、医保结算等历史数据，搭建起统一标准的信息化体系，完成了质控标准等基础性工作。

2019年国家开始试水DRG改革，6月5日国家医保局等四部门发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，启动全国30个试点城市的DRG试点。由于“走得早”“基础好”，无锡被列为30个试点城市之一、江苏省唯一的试点城市。

传统的支付方式是医疗机构和医生“卖”服务，医保负责“买”。尽管医保尽力想办法省钱，加大检查力度，实施“合理检查、合理用药、合理收费”等“三合理”检查，但仍然难以改变医院的经营方式、医生的用药习惯。但如果实施了DRG，一切都将发生根本性改变。

按照以病组为单位的项目支付后，医保支付给医院的费用会固定在一个费用区间中，医院在诊疗这种病中所花费的费用，少于医保支付费用的，节约费用将成为医院收入，超出的费用医院自己承担。这样一来，将倒逼医院不断提高自己的诊疗技术，用高超的专业知识主动为病人制定最合理最经济的治疗方案。

它考验医院的精细化管理水平

“进入DRG时代，对医院运行管理的影响是全方位的。”无锡市人民医院副院长顾晓峰坦言。

首先，推行DRG后，如果医院能将治疗成本控制在价格线以下，即可获得结余；如果治疗费用超出价格线，医院则需承担超出部分的花销。因此，医院要考虑成本管控，实施更高效的运行管理模式。“医院要算清楚到底花了多少钱，否则何谈精细化管理？”顾晓峰说，DRG的原则是“结余留存、风险共担”，它考验医院的精细化管理水平，DRG付费运行后，就能看出医院的管理水平是否过硬。

其次，DRG引导下，药价、耗材、检查这时候通通变成了成本，医院为了控制成本，必须主动压缩治疗中的水分。这样一来，能够有效减少“大处方”“多检查”，缩短平均住院天数，从而减少患者不必要的医疗支出，让参保者获得更加优质高效的医疗服务，提升患者就医满意度。

再次，根据DRG付费特点，收治病例越复杂、越严重，治疗方式越高精尖，医院所获得的医保补偿也就越多。这就对医务人员的诊疗治疗和服务提出了更高要求，推动医院开展新技术、提升专科水平。如果医生学术不精、诊疗不进，是无法降低医疗成本、缩短住院时间的，也无法开展高绩效的疾病治疗。

对于医生来说，内生动力在哪里？一位科主任坦言：“按照过去的医保支付方式，疑难重症的医疗价值并不能得到充分的肯定，难度大、风险高，收益并不一定高。而DRG则体现了这种正向的推动作用，也就是技术难度越高，医保支付标准也就越高，这也激励我们提升自己的医疗水平、诊疗质量、服务能力。”

无锡市人民医院DRG评价指标显示，截至2020年5月份，该院CMI达到1.2621，比2019年提高0.1305（CMI值越高意味着诊疗病例的难度越大）；病组数已实现全覆盖688组（组数越高意味着医疗服务范围越广）；费用消耗指数1.0604，比2019年下降0.0779 （指数越低意味着治疗费用越低）。

改革期待最终呈现一种良性循环

按照国家要求，试点城市计划2020年开始试运行，2021年开始正式付费。实际上，从2019年起无锡就进入模拟运行阶段，2020年起开始正式付费，比国家要求提早了1年。

与实际结算办法相比，按照DRG模拟结算，2019年全年医保基金支付25家试点医院医疗费用，可实现医保基金多结余3100万元，医保支出有所下降。其中，25家试点医院的CMI由2018年的1.01提高到1.06，费用消耗指数由2018年的1.05下降到1.03，时间消耗指数由2018年的1.01下降到0.97。这一定程度上体现了试运行后，各试点医院内部管理有所加强，医院治疗效率提升，收治成本有所控制。在今年国家医保局发布的对全国30个DRG试点城市2019年工作评估中，无锡市被评为优秀。

为进一步优化完善结算方案，无锡的DRG方案中设定了20个基础病组，采取区二级费率，进行全市同病同价结算，这是无锡的一大特色。数据显示，试点医院基础组占比由2019年的10.02%下降到2020年上半年的6.76%，其中三级医院基础组占比由2019年的8.41%下降到了5.37%。这也印证了DRG对于分级诊疗的助推作用，说明医保支付方式改革对医疗资源合理配置有正向引导作用。

不过采访中发现，目前来看，医生主动自行调整医疗服务行为的动力还不足，业内人士建议要配套加大薪酬制度改革，可以将医保结余部分用于医生绩效分配，构建合适的激励和约束机制，进一步提升医务人员的劳务价值和专家技术价值。

改革还将继续走向深入。据悉，在25家二级以上公立医院试点基础上，明年无锡将再增加30家DRG支付观察点医院，包括二级以上民营医院、社区卫生服务中心等。业界期待最终改革会呈现一种良性循环：医院努力提升医疗技术，整体诊疗服务水平随之不断攀升；患者则用合理的价格享受高质量的医疗服务；最终实现医保基金有结余、医疗机构有盈余、患者负担可控的共赢局面。（杨明洁）