人民网南京4月7日电 4月6日，江苏省扬州市公布2022年扬州医保基金监管八大典型案例，5家机构和10多人因涉嫌骗保被查处。

具体案例如下：

案例一：扬州海阳护理院涉嫌欺诈骗保案

2022年1月，扬州市医疗保障局接到群众举报，反映扬州海阳护理院存在患者虚假住院、挂床住院等医保违法违规行为。经查，扬州海阳护理院存在以给付劳务费、提供免费吃住、病人免交医疗费用等手段和方式，诱导患者无指征住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查等违法违规行为。

宝应县医疗保障局暂停扬州海阳护理院医保联网结算服务，追回违规医保基金21165.68元，处四倍行政罚款，共计84662.72元，并作出严重失信行为认定。

案例二：宝应县博爱医院违反协议管理

2022年9月22日夜间，宝应县医保局检查人员对宝应县博爱医院进行飞行检查。经查，发现该院住院病人刘某等49位住院病人不在院，且未履行请假备案手续。

宝应县医保局依据《宝应县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，处以缴纳违约金147000元。

案例三：仪征市同康大药房进销存不符

2022年4月，仪征市医疗保险基金结算中心对仪征市同康大药房进行现场检查。经查，仪征市同康大药房发现存在“进销存”台账不符、摆放医保个人账户使用范围以外的物品的问题，根据《扬州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》约定，暂停该药店医保服务资格2个月。2022年6月，仪征市医疗保险基金结算中心对该药店整改情况进行现场检查，发现同康大药房暂停协议期间整改不到位。

2022年7月，仪征市医保部门根据《扬州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，解除与该单位的医保服务协议，取消基本医疗保险定点资格。

案例四：扬州经济技术开发区瑞康药店未做好医保结算信息维护工作

2022年4月，扬州市医疗保障局邗江分局接群众举报，反映扬州经济技术开发区瑞康药店存在医保违规行为。经查，扬州经济技术开发区瑞康药店未做好与医保结算相关信息系统药品编码维护工作，导致参保人员购药服务无法正常开展，且参保人在使用医保卡结算购药时，药店未认真查验参保人有效身份凭证。

2022年5月，扬州市医保中心邗江分中心依据《扬州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》作出暂停联网结算1个月、缴纳违约金1000元处理决定，并约谈该店负责人，责令改正存在问题。

案例五：扬州市恒春堂大药房有限公司违规使用医保基金

2022年1月，扬州市医疗保障局江都分局对扬州市恒春堂大药房有限公司进行“门特”零售药店专项检查。经查，扬州市恒春堂大药房有限公司存在超过规定用量销售药品、销售中草药方剂单味包装等违反医保服务协议行为。

2022年12月，扬州市医疗保障局江都分局依据《扬州市区医保定点协议管理零售药店-门诊特殊病种服务协议》，追回违规使用医保基金14194.08元，并约谈该店负责人，责令改正存在问题。

案例六：张某等11人涉嫌篡改基因检测报告骗保案

2022年5月，扬州市医保局收到公安部下发的涉嫌篡改基因检测报告的线索，对涉及武汉思泰得检测机构的11名患者申报资料开展调查。经查，张某等11名患者提供的检测报告均为T790M突变阳性，和公安部提供的在武汉思泰得检测机构的检测报告不一致，涉嫌篡改基因检测报告，骗取医保基金。

2022年6月，扬州市医保局依据《转发省医保局 省公安厅 省卫生健康委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》要求，对张某等11人涉嫌欺诈骗保线索移送公安部门进行调查处理。

案例七：李某涉嫌欺诈骗取医保基金案

2022年5月，扬州市医保中心邗江分中心数据筛查发现，李某（A）于2020年12月9日-29日期间，在市区多家三级医疗机构多次购药，涉及医保统筹基金8000余元。经查，李某（A）已于2020年6月死亡，李某（A）死亡后，李某利用李某（A）医保身份就诊购药共计20次，使用医保基金36912.68元。

2022年6月，邗江区医保部门依据《转发省医保局 省公安厅 省卫生健康委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》要求，对李某涉嫌欺诈骗保线索移送公安部门进行调查处理。

案例八：吕某伪造医疗文书案

2022年6月，宝应县医保部门在案件调查中发现，医生吕某伪造医疗文书。经查，患者房某病案中白带化验单有手工改动痕迹，经与化验室相关人员和主治医生吕某核对，吕某承认为达到用药指征手动改写化验单。

2022年7月，宝应县医保部门依据《宝应县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《扬州市医疗保障定点医疗机构医师信用管理办法（暂行）》，对吕某所在医疗机构责令退回骗取医保基金，并处骗取金额四倍罚款；对吕某伪造医疗文书的行为移交卫生健康主管部门处理，并暂停吕某3个月涉及医保基金使用的医疗服务。

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