健康江苏系列访谈之六:推进医院管理内涵建设

2021年01月20日17:06  来源:人民网-江苏频道
 

 

主持人:各位网友大家好,欢迎收看《健康江苏医院高质量发展》公益栏目。我们旨在请业内专家解读时下最新最热的医药话题,为医院高质量发展出谋划策,我是主持人萧潇。今天我们讨论的主题是“医保高质量发展——推进医院管理内涵建设。”

我们请到的嘉宾有,江苏省医院协会医院医保管理专委会主委、江苏省人民医院副院长占伊扬。

占伊扬:各位网友大家好。

主持人:江苏省医院协会医院医保管理专委会副主委、常州市第一人民医院院长华飞。

华飞:各位网友大家好。

主持人:江苏省医院协会医院医保管理专委会副主委、东南大学附属中大医院副院长卢斌。 

卢斌:各位网友大家好。

主持人:我国的医疗保障体系已经进入了高质量发展阶段,现在老百姓最关心的就是医保的报销问题。想请几位谈一谈江苏全民医保的意义与影响。 

占伊扬:作为经济发达地区,江苏的医保事业得到了长足的进步。特别是近两年来,国家医保局的成立和省市医保局的成立,为江苏老百姓的医疗保障事业提供了更多的保障。在筹资、支付、医保基金的监管等方方面面做了很多的事情。江苏省人民医院、常州市第一人民医院、中大医院等大型的公立医疗机构,也遵照党和国家的政策,认真实施医保的要求,为老百姓提供了更加方便可及的能够符合医保条件的健康卫生服务。 

华飞:构建全民医保体系对患者而言意义非常重大。首先全民医保最基本最重要的制度功能,就是保障人民群众的基本医疗需求,保证人人享有基本的医疗服务,这也大大缓解了人民群众看病难看病贵的问题,也在很大程度上避免因病致贫、因病返贫的现象。

其次,全民医保的制度充分保障患者的医疗权益。由于信息不对称,患者往往处于一种相对弱势状态。医保机构作为全体参保者的代表,能够有力控制医疗服务的价格,并对医疗服务起到一个监督作用。对于社会而言,首先全民医保保障了全体居民病有所医,为全民健康奠定了坚实的基础,提高社会整体健康水平和健康素养;其次,全民医保有利于促进社会公平正义,全民医保科学合理的筹资的机制和保障机制,也有助于弘扬“人人为我、我为人人”这样一种社会互助共济的精神;最后,全民医保有利于促进社会和谐稳定,促进医患关系和谐发展。

卢斌:对医疗机构而言,我觉得全民医保的实施为我们的医药卫生事业的发展提供了重要的资金保证;其次,全民医保的实施对我们医疗机构内部加强管理、提高效率具有促进作用,能够促进医疗机构树立以患者为中心的理念,适时地转变我们的服务理念,注重技术创新,同时提高医疗技术和服务水平;第三,全民医保促进了医疗机构内部规范医疗和收费行为,医院必须做到合理检查、合理用药、合理治疗,包括合理收费,以减少医保的拒付或者坏账的发生;第四,全民医保的实施通过差别报销的支付方式,对合理医疗、分级诊疗具有一定的引导作用。因为合理诊疗、分级诊疗是我们新医改作为顶层设计所倡导的方向;最后,全民医保对医疗资源的配置具有一定的调节作用。通过提高医保基金使用的效率,来促进医疗资源向最具需求最有效益的领域和环节来流动,逐步实现优化资源配置,形成良好的医疗服务体系。

主持人:医保基金从一定程度上来说是老百姓的救命钱,但是骗保事件时有发生。关于完善医保的监管体系,都有什么样的经验和做法? 

占伊扬:随着我们国家医疗保障事业的蓬勃发展,医疗保障基金的安全问题就显得愈加重要。党和国家对医保基金的安全问题高度重视,把它作为我们医疗保障工作的一个重要任务。我觉得主要是做好三方面的工作:第一,首先要完善医保基金的监管体系建设,加强医疗保障公共服务机构内控机制的建设,落实协议管理、费用监控、核查审核等等,建立长效的监控机制,最好还要引入第三方的监管力量,强化社会监管。 

第二,要创新监管基金的监管方式。主要创新方式就是用信息化和大数据,实行事前、事中、事后全流程的闭环管理。要建立医保网络化管理的机制,加强预防,事中要实施大数据动态的智能化的监管手段,事后要加强对临床的巡查和专项稽核工作,建立监管检查的常态化机制。 

第三,就是要完善追究欺诈骗保责任的机制,要健全医保基金监管相关的法律法规,规范监管的权限、程序处罚的标准等等,做到有法可依。抓紧医保基金监管制度“笼子”的建设,着力推进制度的改革。

华飞:我个人认为,可以探索建立医疗保障信用体系,推行守信激励、联合失信惩戒的机制。第一,要探索基金监管信用体系的建设标准、建设路径,相关规范以及信用考核指标体系。

第二,通过构建医师诚信制度体系来搭建诚信信息的管理平台,完善医师的信息落实工作。通过对医师行为的规范化监管,从源头上来管控医保基金。 

第三,借助信息共享机制和各级公共信用信息系统的枢纽作用,联合其他部门和社会组织,对欺诈骗保的单位和个人进行身份认定,最终把他们列入失信联合惩戒的对象名单,并依法依规进行联合惩戒,以便更好地落实分类分级的监管目标。 

同时,我们要加强部门的联合执法,综合运用行政或者司法手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人的责任。对涉嫌犯罪的要依法追究刑事责任,坚决打击欺诈骗保、危害参保群众利益的行为。

主持人:我们知道,医保治理的理念就是医保各方相关利益主体的对等谈判。关于医保和医院的关系,几位是怎么看的? 

占伊扬:我个人认为,在我国的医疗保障体系当中,医保和医院是密不可分的,只有两者相向而行,才能够共同承担起为老百姓健康事业服务的使命。医保治理的理念对医保部门和公立医院提出了新的要求。就医保部门而言,针对医保改革的重大问题与医疗服务提供方进行平等谈判;就医院而言,要积极寻求创新,推动医院的医疗质量安全和监管行为的不断创新和发展,医保费用精细化管控,强化医院的自我监管,这样才能助力医院的发展和医疗技术的进步。 

华飞:就医保机构对医疗机构而言,一方面我们医保制度的完善以及我们医保的全民覆盖以后,应该说带来患者医疗需求的大量释放,这也促进了医院就诊人群的增长。作为医疗服务的重要购买方,为医院发展提供了稳定的资源。

另一方面,医保始终以费用支付引导着医院的各个层面管理优化,为医院的长远健康发展奠定了良好基础。由于目前正在深化医保支付方式的改革,以及医保机构对医院成本核算的监督,审查要求越来越高,这也督促医院要提升成本意识,要调整服务方向,促使临床医生从医疗型的专家向医疗经营管理型的专家转变,也促进医院建立质量持续改进的体系。医保现在逐渐走向了基于价值医疗的支付,必然带来医院管理绩效的全方位提升,从而促进医院由以往的规模扩张到内涵管理。

卢斌:从另外一个维度,医疗机构对医保机构而言,我觉得一方面高效的医疗服务资源配置、良性的公立医院的运行,必然能够提高医保基金的管理效率,同时促进医保制度优化完善。另一方面,医保管理部门也需要大量倾听来自临床的一线的声音。医保管理部门同样需要广泛征求各级专家各家医院的意见,来了解医护人员和患者的需求。通过建立医保的专家库,积极开展专家论证,来确保医保政策制定的可行性和科学性,促进医疗保险、医疗服务实施项目的规范管理,实现医保目录结构化调整,保证医保基金合理的支付和可持续的发展。 

再者,在建立健全医保基金监管检查制度方面,也需要医院方专家的参与配合。比如医院的临床专家可以参加国家、省、市医保局的常态化飞行检查等等,通过院保双方的联动,共同达到维护全民健康的目的。 

主持人: 2017年国务院办公厅印发了相关文件,对全面推进医保支付方式改革做出部署。江苏省医保支付方式的改革有哪些创新举措?

占伊扬:在全民医保体系逐渐完善、人口老龄化趋势加剧、医疗费用不断攀升等因素综合作用下,医保基金在世界各国都面临着巨大压力。为了缓解医保基金压力,也为了更好地规范医疗保障行为,应该说医保的控费成为大势所趋,医保支付方式的改革是医保支付运行和深化医院改革的一个非常重要的环节。 

江苏做了比较多的探索,比如淮安的“按疾病点数法付费”,现在国家医保局推的叫DIP(基于大数据的病种分值付费)。其他地方像北京上海正在进行的、无锡正在试行的DRGs(疾病诊断相关分组付费具体分组以后的组数复数)疾病诊断相关组的一种付费方式,也是全国非常重要的一个付费形式。总的来说,我们通过医保付费方式的改变,增强了医院资金的运行效率,节省了医保基金,同时使医疗质量安全有了更好的保证。 

华飞:2020年国家医保局正在加速推进“区域点数法总额”这样一个预算,还有就是刚刚占院长提到的“按病种分值付费”试点工作。早在2003年,江苏省淮安市率先探索的这样一个“按病种分值付费”。可以说淮安“按病种分值付费”是第一个中国版的医保付费机制的创新,在地区的医保基金管理上取得了卓越的成效,形成了一种可借鉴、可复制、可推广的中国版医保付费机制。

卢斌:除了刚才两位院长讲到的,现在在推行的分值付费DIP,国家在大力推进的DRG(疾病诊断相关分组付费)付费的试点,把江苏省的无锡市作为全国30个试点的城市之一,整个无锡市大部分的病例都能够按照DRG来进行计算。试点医院的超支比例不高,大概3.05%,费用的管理成效显著。同时按照数据显示,DRG的试点医院在病种结构的优化、地区资源的配置,以及实现分级诊疗等方面,发挥了积极的作用。据我们了解,无锡市也正准备探索建立针对DRG支付体系下的医保基金多维度的监管体系。相信无锡市的探索将会给全省包括全国支付方式改革提供丰富的经验。

主持人:近几年国内的医疗界开始讨论一个话题叫价值医疗。可否请几位简单介绍一下什么叫价值医疗,又该如何发展价值医疗? 

占伊扬:所谓的价值医疗,其实就是以比较低的医疗资源成本的投入而取得医疗质量或者医疗效果的最大化,被经济学家也称为“最高性价比”的医疗。其以患者的需求为中心,倡导从传统的以治病为中心的医疗服务,向以人为本、以健康为中心的一体化服务的转型。从基本医保的角度来说,价值医疗要利用有限的医保基金购买更多更优质的医疗服务,实现医疗服务效果最大化,以及患者就医体验和满意度的最大化,从而来提高医保基金的使用效率和保障水平。

目前医疗服务的各个参与方都做了很多有益的探索。一方面,医保管理部门作为医疗服务的购买方,近年来也在不断推进支付方式改革,包括近两年大家比较关注的药品耗材的集中采购,大力推进智能化监管等措施,都是致力于实现医疗服务的经济效率最大化。另一方面,医院作为医疗服务的提供者,也在通过对医疗服务的规范化和精细化的管理,不断优化临床的医疗路径,创新医疗技术水平,实现医疗服务价值和医疗费用之间的平衡。 

华飞:建立完善基于价值医疗的医疗体系,我觉得需要多重发力。首先要鼓励医疗服务新技术的发展,推动整个医疗服务各个环节的创新,提高我们医疗服务的质量和医疗安全,价值医疗与国家卫健委力推的公立医院的高质量发展是遥相呼应的。 

第二,要注重大数据、云计算、智能化等互联网新技术在价值医疗领域的应用。通过新技术的应用,对健康的结果和成本数据进行分析,来探索更合理更高效的成本控制,优化医疗服务质量。 

第三,要让医保和我们的医疗机构形成良好的互动沟通机制,实现同向发力。医保部门和医疗机构作为医疗服务的互动双方,要紧密合作。通过医保支付方式的改革创新,按绩效付费等方式,医院通过更精细化的医疗行为和费用管理,使医保基金的效用和效率发挥最大化。 

主持人:我们知道现在医保的智能化和信息化建设已经成为了医保治理的必然趋势。在这一方面,信息化智能化建设是如何推动医院医保信息化建设的?

占伊扬:在医保支付方式改革的背景下,在严厉打击欺诈骗保的形势下,医院持续提高自己的管理水平是非常重要的。医院医保的精细化管理,跟信息化是分不开的。信息化建设的推动,应该围绕行为规范、费用合理,作为全方位智能监管的重点。

以江苏省人民医院为例,我们做了下面几项工作。第一,我们根据医保支付方式的改革,加强数据的监管,特别是像临床的费用和麻醉的费用把它分开来精准化管理,提升医院医保管理的效率。 

第二,就是按照医保服务行为的规则,建立数据信息化的手段,建立了事前、事中、事后的信息监管体系,有效规范了医保服务的行为,降低了医保的费用。 

第三,我们探索了将DRG系统引入了医保管理,把它作为我们医院管理的一个重要的支撑手段。通过医保信息化的建设,极大提升了医保管理的效率,实现了科学客观合理的实时的信息化的管理手段,有效维护了医保基金的运行安全、提高了医疗质量。 

卢斌:我们怎么样提倡以患者为中心?有效地利用信息化技术手段来优化患者就诊流程和体验,是现代医院适应大数据时代的一个重要体现。比如说通过信息化的手段,实现患者服务模式的多样化、智能化,特殊药品、特殊病种的待遇一站式的办理完成,转外地医疗的线上的备案、实时的结算。还有互联网医院医保的在线支付,能够及时享受医保待遇,让患者能够足不出户的享受到优质高效的医疗服务。再一个探索我们的诊间诊疗结算、医保电子卡的就诊,进一步来利用智能化的技术和手段来研究更便捷的患者的就医的流程,来不断提升医院医保信息化的管理的水平。

主持人:刚才卢院长在上一个问题中提到了“互联网+”的医保在线支付,现在这个问题也是大家所关心的一个问题。“互联网+医保在线支付”是如何助力医院服务品质的提升的?

占伊扬:总体来说“互联网+”医院的成立,其实是信息化在我们医保服务当中非常重要的一个内容。在今年抗击新冠疫情的过程当中,“互联网+”医院起到了愈发重要的作用。特别是在线的复诊处方,能够使我们的病人不要到医院来复诊,减少集聚的机会,减少感染的机会。在这一方面,我们也跟第三方的配送单位进行了合作。所以互联网医疗加上医保支付,加上物流配送的方式,极大方便了特殊时期患者的看病需求。 

“互联网+医保支付”的一个亮点是统筹地区,比如南京地区的医保中心就建立了处方的流转平台,那么流转的平台意味着互联网医院的处方将同时分发到患者和医保服务的部门,它防止电子处方出现篡改欺诈骗保的现象,同时对医疗服务的质量也起到了非常好的监管作用。 

2020年9月,江苏省、上海市“互联网+异地医保”服务开通,我们江苏省人民医院也实现了首例上海医保患者互联网的刷卡成功,也就意味着上海的患者拿上海的医保卡可以到我们江苏省人民医院,现在可以到我们的兄弟医院,包括中大医院、常州市第一人民医院等直接结算,极大方便了患者,也助力了医院高质量医疗服务辐射范围的进一步扩大。

华飞:这样一个医保改革应该说是目前“互联网+”医疗健康推进过程中关键的节点,也是目前医改这样一个大课题里面的难点问题。医保的在线支付是一个大的趋势,这也是便民利民的民生工程,对于传统医院来说也是好事。

“互联网+医保支付”,一方面对三级公立医院而言,它将会促进我们的工作重心向极危重症来转移。通过这样的转移,充分发挥医院内部的优势,提高医疗资源的利用效率。对基层的卫生服务机构而言,“互联网+医保支付”更是将社区医院从以往大量慢病患者的复诊续方工作中脱离出来,使社区卫生服务中心的功能真正做到“健康守门人”。让社区医生的工作重心转移到健康教育、健康管理、健康促进这些工作当中,使疾病防控的关口真正实现前移,构建面向社区居民健康管理的服务体系。 

卢斌:从更长远的视角来看,我感觉到不仅仅在于现场支付这么一个环节和功能。实现“互联网+医保支付”,未来更有利于实现医疗资源医疗信息的互通互联。比如南京市一个统筹区内的医保网络平台来说,其覆盖范围已经包括了经办机构、医疗机构、定点药店等等,广泛的医保覆盖可以打通医保定点的限制,打通省市区基层医疗机构,包括异地之间跟定点药店以及机构之间的信息壁垒,统筹区域内的所有医疗资源,保证医疗数据的互联互通,有利于促进医疗信息的整合,将会逐步解决分级诊疗、双向转诊、药品处方管理、医疗机构资源和收益分配等等方面的问题,医疗的效率也会得到提升,真正实现“三医联动”的局面。

“互联网+医保支付”的价值和潜力是巨大的,它所提供的是一个巨大的平台,是一个供大家发挥创新创造价值和精神的舞台。未来,我们要充分地利用好资源,把医疗保险的潜能充分挖掘出来,使其发挥更大的作用,更好地便民,为广大参保对象提供更优质的服务。 

主持人:感谢三位来到我们的演播室,跟我们一起探讨医保和医院的相关话题。这期节目到这儿就结束了,谢谢各位网友的观看,再见。

(责编:唐璐璐、吴纪攀)

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