南京一市民出院小结写有“背部疼痛七余年” 太平洋人寿就拒赔

2020年07月28日18:56  来源:江苏广电总台·融媒体新闻中心
 
原标题:出院小结写有“背部疼痛七余年”保险公司:带病投保 不赔

  南京市民林女士在2019年10月购买了中国太平洋人寿保险公司的“乐享百万”医疗险,一年保费541元。今年7月份,她因为背部疼痛在南京鼓楼医院做了手术。总的医疗费扣除医保报销之外,自费大约在14000元左右。出院后林女士找保险公司理赔。在提交了完整材料后,保险公司拒绝赔付。

  【出院小结写有“背部疼痛七余年” 保险公司以此拒赔】

  原来,门诊病历写了:背痛七年余。保险公司于是核定,林女士属于带病投保,拒赔保险费。

  林女士不认可保险公司的拒赔理由。因为,病历上所写背痛七余年,是指她在2015年曾去鼓楼医院做过检查,但并没有问题。

  当时因为没检查出问题,林女士也没当回事。期间,她偶尔背疼也没放在心上。这种情况怎么就属于带病投保了呢?“人长这么大,怎么也有点疼痛啊什么的,这很正常,保险公司说我是疾病,带病,那么请问我是什么毛病?当时鼓楼医院都没给我个结论是什么毛病,你们说我是带病投保,那我带的是什么病?”

  除了购买太平洋保险公司的这份“乐享百万”医疗险外,林女士还在网上购买了其他保险,相关的保险公司核查了她的住院和看病记录后,并没有提出异议。

  【投保人手术之前的检查无异常 因此不存在故意隐瞒】

  那么,太平洋人寿保险公司认定林女士带病投保,拒绝赔付的依据是什么呢?记者陪同林女士再次找到保险公司理赔部。

  太平洋人寿保险公司理赔专员表示:“不是拒保,我们保的是一个健康体,是没有任何疼痛、没有任何症状的人,就是你之前好好的。如果你有一个症状,投保前的症状,包括你买保险的时候,乐享百万有一个月的观察期,观察期内出现的症状不适,都属于保险责任免除的,条款上面都有明显写明。”

  他解释,现在既然鼓楼医院给出的出院小结上写了林女士背痛七年,那只能按照这个来审核:“因为我们单纯看她这个出院小结,这个纤维肌痛综合症就是跟这个背部疼痛7年余是有相关性的,纤维肌瘤就会引起这个背部疼痛,她当时购买的时候直接要跟我们说。”

  对此,林女士认为:“2015年我来检查的时候,医生根本没有确诊我是什么毛病,那我就自认为我根本没有毛病,可能只是一点疼痛,我觉得正常人都是这么理解的。”

  【保险公司称会向上级反映 律师认为拒赔理由不充分】

  林女士说,在投保之前,她没有任何住院记录,仅有因背部疼痛就医的记录,况且医生没有检查出任何问题。现在几年过去了,保险公司据此不予理赔,显然是不公平的。

  据理力争后,保险公司同意让林女士先行递交纸质审核材料:“线下我们这边跟领导,跟江苏分公司这边再沟通一下,看你这个案子能不能给你通融。”

  律师说,投保医疗保险前,投保人确实要如实公开自己的既有病史,但像林女士这样,此前的医院检查并没有明确诊断结论的,显然不属于带有既有病史的范畴。保险公司以此拒赔,缺乏说服力。

  江苏泰和律师事务所律师凌建豪表示:“投保前是经过医院检查,没有检查出来说有疾病,那我认为她就没有任何疾病。没有疾病的话她不需要去告知保险公司有这么一个情况存在,所以保险公司以这个理由进行拒赔的话,我想理由是不充分的。而且很多年之前背疼,是经过医院检查没有问题的,所以我想如果保险公司硬要说现在两者有关系,那我相信事实不充分。”

  律师说,如果保险公司在和上级部门沟通后依然拒绝赔付,林女士可向银保监会投诉,或者直接向法院起诉,维护自己的合法权益。

  (江苏广电总台·融媒体新闻中心记者钱进、潘越报道)

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(责编:唐璐璐、张鑫)

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